Приложение 3
к Положению о порядке выдачи, продления действия, переоформления и прекращения действия разрешения на размещение средства наружной рекламы

Форма

Волковысский районный 
исполнительный комитет

(наименование местного исполнительного 
и распорядительного органа, администрации парка)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу разрешения на размещение средства наружной рекламы

Сведения о рекламораспространителе:
наименование (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)) |
учетный номер плательщика |
место нахождения (место жительства или место пребывания) |
номер контактного телефона (код) |
организация, индивидуальный предприниматель, нотариус, адвокат либо гражданин, осуществляющий ремесленную деятельность или деятельность по оказанию услуг в сфере агроэкотуризма (нужное подчеркнуть);
оператор наружной рекламы (да/нет) |

Заявление  подается  по  результатам  проведения  торгов  на  право  размещения  средства 
наружной рекламы на недвижимом имуществе (да/нет) | | , дата и  номер протокола  о
протокола о результатах торгов |

Заявление подается в связи с прекращением действия выданного ранее разрешения по причине проведения в месте размещения средства наружной рекламы работ по застройке, благоустройству территорий, строительству, реконструкции или ремонту зданий (сооружений), иных элементов инфраструктуры, мероприятий по случаю государственных праздников, праздничных дней, памятных     дат,      иных      мероприятий     республиканского     или     местного    значения   (да/нет)
| :
номер разрешения, действие которого прекращено, |
дата прекращения действия разрешения |

Сведения о собственнике имущества (уполномоченном лице), предоставляемого для размещения средства наружной рекламы:
наименование    (фамилия,     собственное     имя,     отчество     (если    таковое    имеется))
учетный номер плательщика |
место нахождения (место жительства или место пребывания) |
номер контактного телефона (код) |
имущество, предоставляемое для размещения средства наружной рекламы, находится в республиканской, коммунальной и (или) частной собственности (нужное подчеркнуть).

Сведения о средстве наружной рекламы:
вид средства наружной рекламы |
адрес (адресные ориентиры) места размещения средства наружной рекламы |
площадь рекламного поля (при наличии), кв. метров |

Договор  на  размещение  средства  наружной  рекламы  (многосторонний,  двусторонний)

Сведения о внесении платы, взимаемой при осуществлении административной процедуры по выдаче разрешения, если такая плата внесена посредством использования автоматизированной информационной системы единого расчетного и информационного пространства:
дата внесения |
номер платежа |
сумма, рублей |
К заявлению прилагаются документы на | | листах:

(подпись) | | (фамилия, инициалы)
(дата подачи заявления) | |